Контакты
Главная / Франшиза услуг

Страхование омс и дмс. ДМС и ОМС: какой вид страхования выбрать? Какие преимущества дает полис ДМС гражданину России

От всевозможных заболеваний, в том числе вирусных инфекций, повреждений организма не застрахован ни один человек. Течение болезни способно нарушить обычную жизнедеятельность, негативно повлиять на трудоспособность. Система медицинского страхования призвана поддержать людей в период болезни, гарантируя получение медицинских услуг и оплачивая дни нетрудоспособности. В чем разница между обязательным медицинским страхованием и добровольным? Какие преимущества и недостатки есть у обеих систем страхования? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Медицинское страхование и его виды

Медицинское страхование относится к одному из видов социальной защиты граждан. Основной его целью является оказание необходимых медицинских услуг в случае заболеваний, материальная поддержка на период нетрудоспособности работающих застрахованных лиц. Базовая медицинская помощь при наличии страхового полиса оказывается бесплатно. Более расширенный перечень услуг зависит от действующих договоров со специализированными страховыми компаниями. Право на получение медицинской помощи гражданами закреплено Конституцией РФ (ст. 41).

Медицинское страхование ― это совокупность социальных мер, направленных на оказание помощи в период болезни и материальную поддержку. В качестве предлагаемых услуг могут быть рассмотрены следующие:

  • Оказание скорой помощи;
  • Проведение медико-санитарных мероприятий;
  • Действия по профилактике заболеваний;
  • Вакцинация;
  • Возможность получения дорогостоящего лечения в рамках федеральных программ;
  • Медицинская помощь при наличии врожденных аномалий;
  • Прочая помощь.

В РФ система медицинского страхования развивается достаточно интенсивно. Наряду с базовым пакетом услуг, включающим в себя необходимые мероприятия по поддержке здоровья населения, активно развиваются и возможности получения дополнительного страхования. И если обязательное медицинское страхование (ОМС) гарантировано государством для каждого гражданина, то добровольное медицинское страхование (ДМС) уже обладает более расширенным пакетом услуг. Иными словами ДМС ― это разновидность личного страхования, которое позволяет получать помощь в организациях, не работающих по системе ОМС. Сюда, как правило, входит обслуживание в платных лечебно-профилактических учреждениях. С полисом ДМС уже можно претендовать на более дорогостоящее лечение, например, стоматологические услуги. Дополнительная страховка обеспечивает, как правило, более качественный уровень медицинской помощи.

Что такое ОМС?

Под обязательным медицинским страхованием понимают набор стандартных лечебных услуг, бесплатно оказываемых пациентам за счет государства и страховых взносов работодателей. В качестве базовых мер выступают:

  • Первичная медико-профилактическая помощь;
  • Скорая помощь.

В зависимости от действующих региональных законов, объем бесплатных медицинских услуг может быть увеличен. В качестве застрахованных лиц могут выступать как работающие граждане, так и безработные, а также несовершеннолетние лица и пенсионеры. При этом работающим гражданам гарантируется компенсация периода временной нетрудоспособности или оплата по уходу за больными детьми и родственниками.

Источниками пополнения средств, выделяемых на оплату медуслуг, выступают страхователи по ОМС. К ним относят работодателей и непосредственно самих физических лиц, периодически перечисляющих средства в социальные фонды. Базовый тариф на страховые взносы для таких лиц установлен на уровне 5,1%.

Что входит в ДМС?

Рынок страхования в РФ активно развивается, не стало исключением и оказание медицинских услуг. В дополнение к ОМС существует и добровольное медицинское страхование (ДМС). При наличии полиса ДМС пациент может рассчитывать на расширенный перечень услуг в рамках оплаты полиса. При иных обстоятельствах подобная оказанная медицинская помощь была бы платной. Полис ДМС признается более привилегированным. Его наличие позволяет получить более качественные врачебные услуги, в том числе и при содействии высокотехнического медицинского оборудования.

ДМС необходимо рассматривать как вид персонального страхования. Объемы потенциальных услуг к получению зависят от выбранной страховой программы при заключении договоров. Кроме того, лечение на основании добровольного страхования предполагает лечение в клиниках с высокой репутацией.

Полис ДМС предоставляется в результате самостоятельного обращения граждан в страховую компанию или при условии действия подобных социальных программ у работодателя. По своим признакам эти полисы могут носить стандартный характер, а также обладать расширенными полномочиями. К стандартным процедурам, получаемым по полису ДМС, относят:

  • Амбулаторное и стационарное лечение;
  • Вызов скорой помощи;
  • Консультации врача на дому;
  • Обеспечение лекарственными средствами;
  • Базовое обследование организма.

Кроме того, при оформлении добровольного медицинского страхования можно выбрать более узкие медицинские специализации, конкретные клиники, оказывающие необходимые услуги, нестандартные варианты медицинской помощи. Итак, дополнительно в документ допускается включение следующих процедур:

  • Стоматологические услуги в части протезирования;
  • Врачебная помощь за границей;
  • Санаторно-курортное лечение;
  • Ведение беременности с сопровождающими услугами;
  • Прочая медпомощь.

Более дорогостоящее лечение характерно для полисов ДМС с расширенным перечнем услуг. Сюда включают, например, обследование МРТ. Итоговая стоимость будет зависеть от объема включенных видов помощи. Различные страховые компании предлагают практически идентичный первоначальный набор, но итоговый результат может определяться индивидуально.

Некоторым клиентам может быть отказано в предоставлении услуг даже в рамках действия полиса ДМС. Речь идет о сложных заболеваниях, таких как диабет, онкология, наличие психических отклонений. Умышленные действия по причинению вреда здоровью, полученные увечья в состоянии алкогольного или наркотического опьянения могут не рассматриваться как страховые случаи.

Полис ДМС вполне доступен для всех слоев населения. Его стоимость начинается примерно от 10 000 рублей. Для пожилых лиц и детей цена может оказаться несколько выше. В любом случае имеется возможность подобрать оптимальный пакет услуг.

Основные различия ОМС от ДМС

ОМС ― вид медстрахования, гарантированный государством, который включает в себя минимальный необходимый пакет услуг. Полис ДМС обладает более расширенным перечнем лечебной помощи. Предполагается, что владельцы ДМС могут рассчитывать и на медицинские виды помощи на порядок качественнее.

Отличительной особенностью полисов добровольного страхования для их владельцев является отсутствие очередей и внеплановые приемы у врачей. Кроме того, обслуживание по ДМС обладает следующими преимуществами:

  • Защита интересов застрахованного лица при возникновении конфликтных ситуаций с медучреждениями;
  • Возможность получения медпомощи, недоступной в рамках ОМС;
  • Выбор страховой компании, медицинского учреждения, индивидуальной программы страхования;
  • Страховка оказывает услуги лицам, выезжающим за рубеж, в то время как обычный полис ОМС подобные действия не производит.

Граждане, которые делают выбор в пользу добровольного медицинского страхования, должны ориентироваться не только положительные стороны данного вида страхования, поскольку лечение по ДМС может сопровождаться и некоторыми негативными нюансами, среди которых:

  • Высокая стоимость полиса;
  • Риск получения некачественной помощи, несоответствие квалификации специалистов заявленному качеству;
  • Вероятность непокрытия полной стоимости полученных медицинских услуг;
  • Наличие факта переплаты за навязанные страховой компанией услуги.

Полис ОМС не обладает такими расширенными полномочиями, как ДМС, но вместе с тем гарантирован каждому застрахованному лицу. При его оформлении трудностей не возникает, предоставляется бесплатно, обладает минимальным необходимым спектром услуг. В то же время наличие одного лишь полиса ОМС не может гарантировать получение максимально качественного медицинского обслуживания. Из-за недостатка финансирования стоимость лечения может покрываться бюджетными средствами не полностью.

Заключение

Таким образом, обязательное медицинское страхование доступно для всех слоев населения, в том числе безработных и малоимущих лиц, и оформляется абсолютно бесплатно. Добровольное же страхование является платной услугой и оформляется за установленную страховой компанией плату. Услуги по ОМС ограничены перечнем бесплатных медуслуг, услуги по ДМС имеют более широкий спектр и возможности.

14.03.2013

Сегодня российское медицинское страхование существует в двух видах: обязательное (ОМС)- элемент государственного здравоохранения, рамках которого страховые взносы платит работодатель или администрация субъекта (для работающих и безработных граждан соответственно), и как добровольное (ДМС страхование), которое оплачивается работодателем застрахованного или самим гражданином. Стоит ли ожидать россиянам объединения двух полисов медицинского страхования в один - вопрос, который уже давно назревал и к настоящему времени созрел.
Закон об ОМС, который вступил в действие в новой редакции с 1 января 2011 года, открыл застрахованным гражданам долгожданную возможность самостоятельно выбирать и страховщика, и лечебное учреждение, и лечащего врача. Насколько этот замысел государства можно реализовать на практике - вопрос довольно-таки спорный (в селах, райцентрах и даже в небольших городах России нередко работает одно-два лечебных учреждения), но,несомненно, законодательное закрепление данного права - большое достижение.
Новый закон лишил какой бы то ни было базы законов страховщиков ДМС страхования : если предыдущий закон содержал хотя бы упоминание о таком виде страхования, то в новом законе о добровольном страховании в сфере медицины нет даже слова, и это создает определенные трудности (например, при проверке счетов, выставленных за лечение в рамках ДМС медучреждениями).
ДМС первоначально было задумано как своего рода дополнение к обязательному страхованию, которое предполагает оплату таких услуг, как амбулаторная помощь, стационарное и стоматологическое лечение, экстренная медицинская помощь, вспоможение при беременности и родах, услуги педиатрии.
Дебаты о том, необходимы ли два полиса медицинского страхования и на каких условиях они должны сосуществовать началась задолго до введения нового закона об ОМС, в то время, как именно этот законодательный акт "разогрел" ее до температуры открытого противостояния: на данный момент профильные игроки страхового рынка видят перспективы в объединении ОМС и ДМС, а Минздравсоцразвития - в совершенствовании ОМС как важнейшего социального инструмента.
Среди аргументов, которые выдвигают страховщики - возможное снижение стоимости ДМС при объединении двух полисов: сделав законодательно полис ДМС дополнением к полису ОМС, его расчетную стоимость можно было бы значительно снизить.
Не менее убедительны и противники совмещения двух видов страхования. К примеру,возник вопрос, как на практике разделять платные и бесплатные медицинские услуги? Предлагать пациентам с полисом ДМС более качественные расходные материалы?Таким образом можно оказаться перед необходимостью выстроить совершенно другой, чем при обязательном медстраховании, алгоритм лечения ...
Несмотря на мнение страховщиков, сейчас речь об объединении полисов ОМС и ДМС не планируется, но это совсем не означает, что нынешние действующие законы не нуждаются в усовершенствовании. Иными словами, перспектива слияния двух медицинских полисов существуют, однако если процесс интеграции ОМС и ДМС будет начат, то во главу возникшего союза должна будет поставлена не возможность увеличения прибыли, а вопрос улучшения качества оказания медицинских услуг, которое обеспечит реальный выигрыш для потребителя.
По мнению профессионалов, законодательные изменения, связанные со сферой регулирования ДМС должны обеспечиваться в рамках закона об организации страхового дела в России, и такого рода предложения Министерство здравоохранения и социального развития планирует в ближайшее время подготовить, не забывая о том, что система обязательного медицинского страхования выполняет и такую немаловажную социальную функцию, как финансирование государственных медицинских организаций.
Идея объединения ОМС и ДМС была запущена ещё и потому, что после того, как вступил в силу новый закон, страховые медицинские компании начали ощущать финансовые сложности при работе в системе ОМС. Сложности возникали из-за жёсткого ограничения норматива отчислений средств на ведение дела, с одной стороны, и с увеличением расходов (оплата экспертов, оборудование пунктов выдачи полисов, информатизация населения, штрафы и пр.), с другой.
Как ожидают специалисты, окончательным результатом подобных процессов станет уход с рынка слабых игроков (до 50% от нынешнего числа страховщиков ОМС) и, как следствие, повышения уровня качества предоставляемых услуг.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в заранее определенных лечебно-профилактических учреждениях по выбранной страховой программе.

Объем получаемых медицинских услуг и список медицинских учреждений зависят от доступной страховой программы.

Система добровольного медицинского страхования направлена на оказание медицинских услуг в наиболее оптимальные сроки (без очередей) и в необходимом застрахованному лицу объеме.

Также, при необходимости, полис ДМС может быть оформлен для покрытия только критических заболеваний, требующих дорогостоящего лечения.

Страховая премия оплачивается из средств Страхователя (работодателя, Застрахованного).

Что такое обязательное медицинское страхование?

Обязательное медицинское страхование позволяет гражданину РФ получать бесплатные медицинские услуги в соответствии установленным законом стандартам при возникновении страхового случая (нарушении здоровья).

Оплата лечения по полису ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, финансируемой фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный бюджет). В соответствии с законом РФ, работодатель обязан ежемесячно осуществлять отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.

Качество предоставляемых медицинских услуг, как правило, зависит от уровня и специфики работы медицинского учреждения, а покрытие рисков не всегда предусматривает оказание сопутствующих (немедицинских) услуг (оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.).

Полис ОМС можно оформить только для граждан РФ, либо лиц, имеющих вид на жительство в РФ.

Чем полис ДМС отличается от полиса ОМС?

Какие заболевания покрываются / не покрываются?

Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту

Прием у врача происходит в порядке живой очереди (в некоторых случаях – по предварительной записи).

Предоставляется приоритет в обслуживании.

Простые анализы и исследования

Покрываются.

Покрываются. Могут действовать ограничения на количество однотипных анализов / исследований в определенный период времени.

Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)

Производятся на общих основаниях или за отдельную плату. Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача.

Если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди. Осуществляется по предписанию врача.

Госпитализация

Включена.

Включена, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Условиями договора страхования может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или в палате повышенного комфорта.

Скорая помощь

Пре-дос-тав-ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Некоторыми страховыми компаниями могут предоставляться собственные кареты скорой помощи с отдельным диспетчерским пультом.

Выбор клиники

Не предоставляется. Лечение или прием у специалиста производится на основании направления лечащего врача (терапевта) в учреждении, к которому приписан застрахованный.

Возможность лечиться в любом учреждении из установленного договором страхования списка. Предоставляется возможность использовать ресурсы / оборудование нескольких клиник одновременно.

Рычаги влияния на клиники или врачей

Предусмотрено законо-да-тельством РФ.

Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией. В некоторых договорах страхования ДМС могут пре-дус-матри-ваться штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг.

Заключение консилиума врачей, выбор конкретного специалиста

Не предоставляется или предоставляется только в экстренных случаях.

Предоставляется в расширенных страховых программах.

Вакцинация против гриппа, клещей, других сезонных или некритических заболеваний

Страховое покрытие при выезде за рубеж

Отсутствует.

Зависит от условий договора. Может предоставляться страховой компанией (в некоторых случаях за дополнительную плату) полис ВЗР, в который включены мероприятия по репатриации.

Дорогостоящее / высокотехнологичное лечение и препараты

Покрывается в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования.

В страховую программу может быть включена опция высоко-технологичного дорогостоящего лечения в специа-ли-зи-ро-ван-ных клиниках как на территории РФ, так и за рубежом.

Косметологические операции и эстетическое протезирование

Предостав-ляется в части эстетической стоматологии. Кос-ме-то-ло-ги-ческие операции – только по инди-ви-дуальному согласованию со страховой компанией.

Физиотерапия

Включена. Оказывается в соответствии с установленными законом стандартами . Список фи-зио-те-ра-пев-ти-ческих мероприятий ограничен возможностями мед. учреждения.

Как правило, включена. Могут накладываться ограничения (например, возрастные).

Реабилитация

В большинстве случаев покрывается, в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования.

Пре-до-став-ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Со страховой компанией может быть согласован расширенный список реа-би-ли-та-цион-ных мероприятий.

Чем регламентируется

Форма и условия заключения договора ОМС рег-ла-мен-ти-ро-ва-ны За-ко-но-да-тельст-вом РФ.

Условия заключения и расторжения договора рег-ла-мен-ти-ро-ва-ны Гражданским кодексом РФ.

Условия оказания медицинских услуг рег-ла-мен-ти-ро-ва-ны Законо-да-тельством РФ.

Лечение критических заболеваний

Покрывается.

Может покрываться как на территории РФ, так и за рубежом, при наличии соот-ветст-вую-щего условия в договоре страхования.

Лечение за границей

Не предусмотрено.

Имеются специальные страховые планы.

Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС?

Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ.

Индивидуально согласованные опции

По договору ОМС не пре-дус-ма-три-вается предоставление индивидуальных опций.

Опции включаются по согласованию со страховой компанией.

Какие преимущества дает полис ДМС гражданину России?

Для взрослых

Позволяет лечиться в частных (платных) медицинских учреждениях. Полис может оформить гражданин любой страны (могут предусматриваться ограничения, зависящие от конкретной страховой компании). Страховка действует на территории определенной административной единицы – субъекта РФ, отдельного населенного пункта или региона.

В зависимости от страховой компании, договор может предусматривать лечение любых заболеваний (в т.ч. покрытие серьезных – онкология, диабет, СПИД и т.д.).

Для детей

Как правило, стандартный договор добровольного медицинского страхования детей с минимальным набором рисков и услуг предусматривает лечение типичных для ребенка заболеваний.

Страховка для детей от 1 года, в зависимости от условий договора страхования, помимо стандартных услуг может покрывать:

  • наблюдение персональным врачом - педиатром (в т.ч. другим необходимым специалистом), обслуживание на дому;
  • сбор анализов и инструментальные исследования (включая обслуживание на дому);
  • плановые прививки;
  • диспансеризация для поступления в школу или детский сад, а также прохождение других медосмотров с оформлением необходимых справок и заключений;
  • физиотерапевтические процедуры в медицинском учреждении и на дому (включая массаж, ЛФК и т.д.);
  • оформление справок, больничных листов для родителей и т.д.

Для беременных и рожениц

Программы страхования беременных могут предусматривать или полное ведение беременности или страхование только родов, а также покрывать сразу оба вида этих услуг. Объем услуг в разных страховых компаниях может разниться, но, зачастую договором ДМС для беременных предусматривается:

  • первичные и повторные консультации врачей-специалистов (в т.ч. на дому);
  • закрепление за персональным акушером-гинекологом на весь срок беременности;
  • лабораторная диагностика - анализы крови, мочи, мазки и т.д., а также инструментальные исследования - УЗИ, ЭКГ, рентген, углубленная и инвазивная диагностика по медицинским показаниям;
  • пребывание в одноместной палате или в палате повышенной комфортности;
  • эпидуральная анестезия при родах (при согласии застрахованного лица);
  • мероприятия по сохранению беременности, в т.ч. госпитализация по предписанию врача;
  • оформление необходимых справок, листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации в сжатые сроки.

Какие законодательные и нормативно-правовые акты обеспечивают защиту прав обладателя полисов ДМС и ОМС?

Ответственность мед. учреждений

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это созданная государством система социальной защиты интересов находящихся на территории РФ граждан в охране здоровья.

Цель данной системы - обеспечить всем гражданам, независимо от их пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные права в получении медицинской и лекарственной помощи, финансируемой за счет средств системы обязательного медицинского страхования.

Права граждан на бесплатное получение медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, едины на всей территории РФ. Медицинская помощь при этом может быть оказана в том числе и по месту временного проживания, но только в тех медицинских учреждениях, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

Полис ОМС - документ единого образца, удостоверяющий право застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Полис ОМС должны иметь не только все граждане РФ, но и иностранные граждане, а также лица без гражданства и беженцы, проживающие на территории России.

Получить полис ОМС можно БЕСПЛАТНО в любой страховой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования.

Что такое ДМС?

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является ПЛАТНЫМ дополнением к обязательному медицинскому страхованию.

ДМС — это своевременный доступ к высококвалифицированной медицинской помощи без очередей и в лучших лечебных учреждениях региона (с которыми сотрудничает выбранная страховая компания).


"Бесплатная" медицина по полису ОМС - это система оказания ограниченного перечня медицинских услуг. В свою очередь система ДМС позволяет страхователю лично формировать пакет услуг, определяя их объем виды страховых случаев.

Полис ДМС гарантирует оказание услуг в платных медицинских учреждениях. Застрахованный может рассчитывать на консультации врачей узких специальностей, проведение самой точной диагностики и исследований, а также на самые современные методы лечения.

Стоимость полиса ДМС зависит от целого ряда факторов, поэтому определяется индивидуально для каждого клиента. На формирование цены ДМС влияют следующие аспекты: пол и возраст застрахованного, наличие или отсутствие серьезных хронических заболеваний, перечень входящих в программу страхования услуг, ценовой уровень выбранных медучреждений, сфера деятельности застрахованного, профессиональные риски и т.п.

Преимущества ДМС перед ОМС

В чем разница между ОМС и ДМС? Она очевидна! В отличие от общедоступной "бесплатной" системы ОМС, добровольное медицинское страхование обеспечивает застрахованному необходимые медицинские услуги в коммерческих, ведомственных и других медучреждениях, которые пользуются хорошей репутацией, что позволяет наиболее полно удовлетворить потребность застрахованных в медицинской помощи.

У владельцев полиса ДМС есть возможность выбора из нескольких лечебных учреждений, исходя из квалификации специалистов, личных предпочтений и пр.

Коммерческая основа системы добровольного медицинского страхования делает доступными самые дорогостоящие методы диагностики и лечения. Открывает гарантированный доступ к наилучшему сервису и комфортным условиям для пациентов.

Полис ДМС – это объект желаний многих измученных бесплатной медициной россиян. Возможность получать услуги в собственноручно выбранном медцентре, не сидеть в очередях и лечиться у действительно квалифицированных специалистов делает добровольное страхование чуть ли не самой популярной составляющей соцпакета. Состоятельные люди покупают полисы и на свои деньги. О том, что же такое ДМС, чем оно отличается от бесплатной государственной медицины, как выбрать полис, сколько он стоит и на что нужно обращать внимание при выборе – в нашей статье.

ДМС расшифровывается как Добровольное Медицинское Страхование – это вариант страховки, которая дает возможность пользоваться указанными в купленном полисе услугами государственных и частных клиник бесплатно и максимально оперативно. Страховым случаем является возникшая необходимость обратиться в лечебное учреждение и подтвержденные врачами медицинские показания. Застрахованный человек имеет право в пределах страховой суммы:

  • получить лечение в стационарных или амбулаторных условиях;
  • пройти необходимые диагностические обследования;
  • проконсультироваться у узких специалистов
  • получить услуги экстренной медпомощи;
  • получить стоматологические услуги;
  • получить санаторно-курортное лечение;
  • получить лекарства, транспортные услуги и другие дополнительные сервисы, предусмотренные полисом ДМС.

В конкретном полисе может быть целый набор услуг, а могут присутствовать только некоторые направления медпомощи – от этого зависит стоимость страховки.

В рамках ДМС страхуются расходы граждан на медобслуживание, а также недополученные из-за болезни доходы.

В России первые полисы ДМС появились в 1991 году после принятия нового закона о медицинском страховании. Тогда застрахованного прикрепляли к определенной поликлинике или больнице (поначалу только к государственным, поскольку других не было). Если сумма страховки полностью не исчерпывалась за период страхования, деньги возвращались к тому, кто покупал полис. Этой схемой стали пользоваться работодатели, которые таким образом уходили от налогов (средства ДМС не подлежат налогообложению). С 1995 года законодатель прикрыл эту лазейку: возвращать неизрасходованные стало невозможно. Примерно с того же периода существенно жестче стали требования к страховым компаниям в отношении оплаты полисов ДМС.

В 2000-х годах система добровольного медстрахования начала активно развиваться в направлении расширения услуг, предлагаемых застрахованным. Более индивидуальным стал подход к клиентам. Быстрое расширение сети платных медицинских центров и клиник привело к значительному росту качества обслуживания по полису ДМС.

Чем ДМС отличается от ОМС

Добровольное медицинское страхование существенно отличается от обязательного медицинского страхования (), существующего в России.

В рамках ОМС каждый житель страны получает полис, дающий право на бесплатные базовые медицинские услуги – с ним мы прикрепляемся к поликлинике строго по месту прописки, идем к участковому терапевту, когда заболели, встаем на очередь к узким специалистам, лечимся малоэффективными препаратами в многоместной палате (а то и в коридоре) стационара. Или можем без обезболивания вылечить простой кариес самыми дешевыми стоматологическими материалами, если сумеем взять талончик. Отдельным счастливчикам удается получить по полису ОМС высокотехнологичное лечение – один раз в несколько лет, когда подойдет очередь. Поскольку перечень госгарантий, которые оплачиваются государством, ограничен, постоянно приходится за всё доплачивать: покупать более эффективные лекарства, платить за визит к врачу медцентра, поскольку “бесплатный” специалист постоянно в отпуске/на учебе/в декрете/отсутствует, приобретать анестезию для удаления зуба и так далее.

Полис ДМС избавляет от лишних хлопот: по нему можно посещать врача в той клинике, которую вы выбираете сами, делать ЭКГ или УЗИ на современном аппарате, а не ХХ века выпуска, не сидеть в очередях, не стоять с ночи за талончиком, получать полный спектр обслуживания, например, по лечению зубов – качественными материалами и по актуальной медицинской технологии. О необходимости доплаты за те или иные услуги по ДМС вас ставят в известность еще при заключении договора, и вы уже сами выбираете, нужны вам дополнительные манипуляции или нет.

Причина такой разницы – в разных принципах обязательного и добровольного медстрахования. Для наглядности представим их в виде таблицы:

Параметры Добровольное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование
Инициатива заключения договора Проявляет покупатель полиса В обязательном порядке, услуги оказываются по умолчанию и всем без исключения
Источник оплаты полиса Средства покупателя полиса Средства внебюджетного государственного фонда, куда отчисляются деньги с зарплаты каждого официально трудоустроенного россиянина
Кто определяет условия страхования Страховая компания Государство (отдельным законом)
Спектр услуг Широкий, покупатель полиса может выбирать варианты обслуживания самостоятельно – как при выборе полиса, так и в процессе его использования. Полный перечень услуг прописан в договоре. Ограниченный федеральной программой госгарантий, только самые массовые услуги, пользователь не влияет на перечень услуг. Программа госгарантий составлена в общих формулировках, из-за чего периодически возникает недопонимание между пациентом и медучреждением относительно набора предоставляемых услуг.
Права застрахованного Четко прописаны в договоре, страховая компания оказывает информационную поддержку клиенту. Общие права получателей госгарантий по ОМС. Пациенту приходится самому искать нормативную базу, чтобы отстаивать свои права, часто это приходится делать через обращения в суд или в государственные контролирующие органы.

Личный опыт:

Живу в Санкт-Петербурге, оформила полис ДМС в Альфастраховании на работе (для корпоративных клиентов страховка выгоднее – больше список медучреждений и дешевле намного). Предложили 4 категории – чем дороже, тем больше поликлиник и больниц, в которые по ОМС в жизни не попадешь.

Можно было докупить отдельные услуги из других наборов, если в выбранный они не входят, тоже удобно. Стоматологический блок брать не стала, потому что он дорогой, а обычный кариес в него не входит. У меня зубы здоровые, пульпитов не ожидается и протезировать ничего пока не надо. На руки выдали пластиковую карточку – похожую на современный полис ОМС, только цвет другой. За 4 месяца я прошла всю диагностику, которую позволял полис, пролечилась у двух специалистов. Очень удобно, что к врачам попадаешь сразу, не надо по месяцу ждать.

И не в своей замызганной поликлинике, а в нормальном медцентре. За это время пришлось два раза вызывать на дом терапевта, один раз звонила поздно вечером, врач пришла в первой половине следующего дня. Открыла больничный лист, закрывала я этот лист в медцентре рядом с домом, без всяких очередей. Деньги, уплаченные за полис, окупились уже сейчас, а он еще 2 месяца действовать будет.

Как финансируется ДМС

Добровольное медицинское страхование оплачивается аналогично любой системе страхования: покупатели полисов в течение срока их действия или единовременно уплачивают страховые взносы.

В свою очередь, страховщик, на счету у которого аккумулируются эти деньги, имеет право вкладывать их в различные финансовые инструменты – ценные бумаги, например. Получаемые от использования средств проценты идут на финансирование услуг в рамках полисов ДМС, а также составляют страховой компании.

Есть две основные формы медстрахования на добровольной основе:

Индивидуальное (личное) ДМС

Такие продукты составляют в 2018 году примерно 10% от всего портфеля ДМС в российских страховых компаниях и не слишком популярны у страховщиков. Гражданин оформляет полис на себя или на членов своей семьи (по отдельности на каждого). Такое страхование чаще всего используется официально безработными (но неофициально хорошо зарабатывающими) гражданами, а также при выезде за рубеж. Иногда самостоятельно страхуются люди со специфическими заболеваниями, которые лишь в небольшой мере охватываются программой госгарантий при ОМС.

Коллективное ДМС

Офомляется работодателем на сотрудников компании, являясь частью соцпакета и формой мотивации персонала. Может включать как полное покрытие стоимости медицинских процедур, включая, например, стоматологию, так и частичное (ДМС с франшизой). В коллективном страховании часто предусматриваются различные перечни услуг для разных уровней сотрудников. Например, в компании “Роснефть” полисы ДМС “Согаза” есть более чем у 270 тысяч работников. Предусмотрены 5 различных по перечню услуг программ. По программам «Бизнес» и «VIP для взрослых и детей» (охватывают от линейного до высшего и часть других сотрудников) помимо амбулаторного лечения полагаются стоматологические услуги, а в пакеты «Стандарт» и для работающих пенсионеров включено санаторно-курортное лечение. Аналогичные программы действуют и в других крупных, а также во многих средних компаниях страны.

Виды добровольного медстрахования

Существуют разные классификации ДМС, приведем основные.

1 По отношению к системе обязательного медстрахования:

  • замещающее – используется вместо ОМС. В эту категорию попадает добровольное страхование людей, не участвующих в системе ОМС из-за высоких доходов, неофициально трудоустроенных или безработных, не вставших на учет в органах занятости и не получивших полис ОМС.
  • параллельное – позволяет получать медуслуги, не входящие в программу госгарантий системы ОМС. Это, например, многие стоматологические услуги, реабилитационные процедуры, санаторно-курортное лечение, приобретение лекарств и так далее.
  • расширенное – частично замещает (на более высоком уровне) услуги, оказываемые в рамках ОМС. Например, при госпитализации застрахованного определяют в платную палату с улучшенным питанием. Прийти к узкому специалисту можно не только в свою поликлинику, но и в один из нескольких указанных в полисе медцентров, причем прием ведется без очереди.

2 По форме оплаты получаемых в рамках ДМС услуг.

  • компенсационное ДМС – застрахованный сам оплачивает медицинские процедуры, а затем страховая компания оплачивает предоставленные чеки и другие платежные документы из медучреждений. Такая страховка часто практикуется для топ-менеджеров крупных компаний, у которых есть средства для самостоятельной оплаты, а уровень компенсационных платежей высок за счет существенных отчислений работодателя страховщику по договору ДМС.
  • возвратное ДМС – страхователь (работодатель) единовременно вносит оговоренную в полисе сумму, а затем при возникновении у работников страховых случаев средства берутся из нее, остатки за вычетом премии страховой компании по истечению срока могут быть возвращены страхователю. Сейчас такая схема практически не используется, поскольку страхователю она невыгодна.
  • невозвратное ДМС – если сумма страховых взносов полностью не вычерпана, но страховые случаи имели место, возврата оставшихся средств не происходит. Это стандартное условие современных страховщиков. В нем заключена сама суть страхования – неравномерность выплаты страхователям при равных взносах за один и тот же продукт. Проще говоря, сегодня заплатил ты, завтра выплатят тебе.

Что входит в стандартные пакеты ДМС

Каждый страховой продукт имеет свой перечень лечебно-профилактических услуг. Отличия есть и у каждой страховой компании. Обычно выделяют четыре типа пакетов ДМС: базовый, расширенный, полный и пакет-конструктор. Но это очень условные понятия, поскольку в каждый из пакетов могут входить разные типы услуг. Поэтому правильнее будет перечислить медицинские манипуляции, которые в принципе допускаются договорами добровольного страхования.

Амбулаторное лечение

В первую очередь сюда входит прием терапевтом, а также врачами узких специальностей: кардиологом, пульмонологом, гастроэнтерологом, хирургом и так далее. В зависимости от стоимости полиса и содержания договора страхования прием может вестись в поликлиниках, больницах, медцентрах, лабораториях.

Также к этому разделу относятся диагностические процедуры, выполняемые в амбулаторных условиях – функциональная диагностика, МРТ, лучевая диагностика, полный анализ крови и так далее.

В перечень амбулаторной помощи могут быть включены профосмотры – предварительные и систематические.

Экстренная медпомощь

Эта услуга включает в себя:

  • вызов бригады скорой помощи в максимально короткий срок;
  • осмотр и оказание первой помощи при травмах и обострениях заболеваний;
  • проведение лабораторной диагностики без очереди и в кратчайший срок;
  • проведение всех необходимых манипуляций на месте (врачебные бригады, работающие по ДМС, обеспечиваются всем необходимым в первоочередном порядке);
  • срочная перевозка в стационар при наличии показаний к госпитализации.

Стационарное лечение

Решение о госпитализации принимает врач клиники, услуги которой входят в ДМС или доктор, представляющий страховую компанию.

В стационаре по полису ДМС могут предложить:

  • консультацию врача по профилю заболевания;
  • диагностику заболевания (все виды лабораторных анализов – клинические, биохимические, бактериологические, гормональные, серологические и др., а также функциональная диагностика (УЗИ, ЭКГ, ФКГ и прочие), рентген, томография.
  • хирургическое вмешательство (при необходимости);
  • физиотерапию;
  • медикаменты по профилю заболевания.

Объем помощи по каждому направлению определяется отдельно в каждом конкретном случае. Если больного «обычная» скорая помощь увезла в стационар, не охваченный полисом ДМС, при желании пациента и подходящем состоянии его здоровья возможна перевозка в другую больницу. Расходы на транспорт оплачивает страховая компания.

Санаторно-курортное лечение и медреабилитация

Восстановление после заболеваний и травм также может входить в пакет ДМС. Конкретные мероприятия рекомендуются лечащим врачом и утверждаются медэкспертом страховой компании, исходя из выписки в амбулаторной карте больного (если болезнь есть в списке охваченных страховкой).

В перечень восстановительных услуг могут входить:

  • пребывание и пользование медуслугами в центрах реабилитации, санаториях, физдиспансерах, водолечебницах;
  • физиотерапия (лазер, магнит, УВЧ, КВЧ, барокамера, электросон и прочие процедуры);
  • занятия лечебной физкультурой;
  • массаж – как общий, так и рекомендованный врачом по конкретному заболеванию;
  • гирудотерапия, грязелечение, водолечение;
  • реабилитация при помощи гомеопатических средств;
  • мануальная терапия;
  • диетолечение;
  • прочие виды медреабилитации.

Стоматологическая помощь

В зависимости от договора страхования в пакет стоматологических процедур могут входить:

  • консультации врача-стоматолога;
  • диагностика (в том числе рентгенологическая);
  • лечение и удаление зубов любой сложности;
  • протезирование зубов (включая подготовку);
  • ортодонтия (коррекция прикуса) и пародонтология (лечение воспаления тканей челюсти)
  • прочие услуги (включая эстетическую стоматологию по медпоказаниям).

Услуги семейного врача

Это «обычная» терапевтическая помощь, которая доставляет много хлопот при ее использовании в обычном порядке по программе ОМС – очереди, периодическая «переброска» с участка на участок, а если еще и врач попадется не слишком квалифицированный… Программа ДМС дает возможность пользоваться услугами персонального терапевта. В рамках такой медпомощи:

  • проводится периодическое наблюдение за здоровьем пациента в удобное для него время визита к врачу;
  • во внеочередном порядке проводится лечение обострений хронических заболеваний в амбулаторных условиях;
  • многие лечебно-диагностические операции (в том числе забор крови и других анализов) проводятся на дому с привлечением соответствующего медперсонала;
  • предоставляются услуги ЛФК, массажа, физиотерапии в удобное для пациента время;
  • по необходимости для консультаций привлекаются узкие специалисты;
  • ведется полная медицинская документация;
  • по показаниям проводится госпитализация (без очереди) с последующим наблюдением семейным врачом весь период пребывания пациента в стационаре.

В рамках полисов-конструкторов могут оказываться индивидуальные услуги, компенсируется пребывание в платных палатах стационара, организуется лечение в зарубежных клиниках и так далее.

Не все заболевания и травмы могут быть оплачены за счет ДМС. К страховым случаям не относятся:

  • Умышленное нанесение травм своему организму, попытки самоубийства.
  • Заболевания или травмы, возникшие из-за употребления наркотиков и токсических веществ, а также в результате алкогольного опьянения (о взаимосвязи обострения заболевания с употреблением алкоголя делать вывод будет врач-эксперт страховой компании).
  • ВИЧ-инфекция.
  • Травмы или другой урон здоровью, нанесенные застрахованному во время совершения им преступлений и правонарушений. Если вы угнали чужую машину и врезались в столб, лечение вам страховщик оплачивать не будет.
  • Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
  • Ранения и другие травмы, полученные в ходе военных действий или иных военных мероприятий (страхование военнослужащих в РФ является обязательным и не входит в ДМС).
  • Травмы и увечья, полученные во время массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами. Исключение – если вы случайно «попали под раздачу», но это придется доказывать.
  • Травмы и увечья, полученные во время стихийных бедствий.

Кто может оформить ДМС

Приобрести полис дополнительного медстрахования имеет право любое дееспособное физическое лицо, а также официально зарегистрированное юридическое лицо. Либо их представители – также физические или юридические лица, имеющие нотариальную доверенность на совершение таких действий.

Страховать можно только физлиц – граждан РФ, иностранных граждан и лиц без гражданства.

Кто не сможет оформить ДМС

  1. Недееспособные граждане.
  2. Граждане с заболеваниями, лечение которых финансируется в полном объеме из госбюджета и требует карантинных мероприятий (туберкулез, венерические заболевания, тяжелые психические расстройства, особо опасные инфекции (сибирская язва, чума и другие).
  3. Граждане с онкологическими заболеваниями (как только установлен диагноз).

Как выбрать и оформить полис ДМС: пошаговая инструкция для физлиц

Если вы сотрудник организации, в соцпакет которой входит добровольное медстрахование, тогда все просто: вам выдадут полис в отделе кадров или в управлении вашего подразделения. А вот если вы решили самостоятельно приобрести полис ДМС для себя или кого-либо из членов своей семьи, понадобится приложить усилия и как следует проанализировать существующие на рынке предложения.

Шаг 1. Определиться с расходами на ДМС

Стоимость полисов ДМС для физлиц варьируется от 8 до 200 тысяч рублей и более. Платеж может быть разовым или разбит на платежи, подробнее об этом в шаге 7. Для каждой ценовой категории предусмотрен свой список услуг. Перед покупкой полиса нужно прикинуть, какие деньги вы готовы потратить на добровольное медстрахование.

У разных страховых компаний есть 5 градаций стоимости полисов. Если взять массовые тарифы (для обычных, не VIP-клиентов), то их можно выразить так:

Уровень полиса Набор услуг в полисе Диапазон стоимости полиса
Базовый Амбулаторные услуги (терапевт, несколько консультаций узких специалистов, дневной стационар, простые лабораторные исследования) 8 000 – 35 000 рублей
Расширенный + экстренная медицинская помощь (в том числе несколько дней пребывания в реанимационном отделении с питанием и уходом, хирургические операции в связи с травмами, дополнительные диагностические исследования) + 5 000 – 12 000 рублей * (см.сноску ниже)
+ стоматология (консультации специалистов, лечение нескольких зубов в год, удаление, физиотерапия, удаление зубного камня) +15 000 – 35 000 рублей *
Полный + санаторно-курортное и реабилитационное обслуживание +12 000 – 65 000 рублей *
+ лекарственное обеспечение + 3 000 – 50 000 рублей *

* Эта сумма прибавляется к стоимости базовых услуг, указанной в верхней строчке (базовые услуги есть во всех полисах).

Если клиенту требуются какие-либо специфические виды обслуживания, расходы на них также нужно предусмотреть. Исходя из своих возможностей и требуется выбрать объем услуг по полису ДМС.

Шаг 2. Выбор страховой компании

Полисы ДМС продают десятки страховых компаний в РФ. Список лидеров рынка за 2017 год, по данным Центробанка РФ, выглядит так:

Специалисты рекомендуют выбирать среди топовых страховщиков, которые имеют большой опыт работы по ДМС, а желательно и собственные или партнерские медучреждения. Определиться со страховой компанией можно самостоятельно или при помощи страховых брокеров (обычно это небольшие фирмы, занимающиеся подбором страховщиков на все случаи жизни – от ДМС до КАСКО), которые на основании ваших требований подберут вам несколько вариантов. Второй способ удобен для крупных городов, где большой выбор как страховых продуктов, так и медучреждений, работающих в системе ДМС.

Шаг 3. Оцениваем сумму возмещения по ДМС

Если точнее, нужно оценить соотношение вашего годового страхового взноса с суммой, которую страховщик выплатит при наступлении страхового случая. Чем разница между двумя цифрами меньше, тем менее выгодна страховка. Например, в одной страховой компании базовый полис стоит 30 000 рублей, а сумма покрытия по нему – 1 миллион рублей. У другого страховщика такое же покрытие обеспечивает полис стоимостью в 35 000 рублей.При схожем наборе услуг логичнее выбрать первый вариант. Обычно страховые суммы варьируются от 1 до 5 миллионов рублей по каждому набору услуг (амбулаторные, стационарные и т.д.). Низкая сумма возмещения свидетельствует о невысокой стоимости полиса, но и спектр или количество услуг оказываются очень ограниченными, за многие придется платить из своего кармана.

Шаг 4. Оцениваем перечень страховых случаев

Все ситуации, при которых вы получаете право бесплатно получить медуслуги, предусмотренные полисом ДМС, должны быть четко прописаны в договоре. В обычный перечень таких услуг входят:

  • заболевания в острой стадии;
  • обострения хронических заболеваний;
  • травмы;
  • предвестники заболеваний, требующие активных профилактических мер.

Также обратите внимание на ситуации, которые не считаются страховыми – они тоже должны быть отражены в договоре. Если их слишком много или ваши недуги подпадают под них, возможно, стоит более тщательно подумать, нужен ли вам такой полис или лучше изучить условия другой страховой компании.

Шаг 5. Изучаем перечень медучреждений, которые участвуют в системе ДМС данной страховой компании

Важно не количество поликлиник, медцентров и больниц (иногда их одно-два учреждения по каждому виду обслуживания – просто потому, что в вашем городе рынок медуслуг ограничен). Главное, чтобы учреждения имели необходимую материальную базу, квалифицированный персонал и вызывали у вас доверие.

В последние годы страховщики культивируют преимущественно сетевое прикрепление – возможность получить обслуживание в одном из нескольких медцентров или поликлиник, на выбор клиента.

Шаг 6. Заключаем страховой договор

Сначала потребуется написать заявление по форме страховщика (в некоторых страховых компаниях его можно заполнить онлайн), в котором вы укажете свои данные, а также перечень необходимых услуг и медучреждений, где вы хотели бы обслуживаться (из списка страховой компании). Затем заключается договор. В нем в обязательном порядке должны присутствовать следующие пункты:

  • Размер и порядок уплаты страховых взносов.
  • Размер и порядок выплаты страховой суммы (возмещения, которое должен перечислить вам или за вас в медучреждение страховщик)
  • Страховые случаи, риски и ограничения.
  • Срок, в который начинает действовать полис ДМС. Это может быть день подписания или конкретная дата. Чаще всего действует «период охлаждения» (5-14 дней), в течение которого человек может отказаться от страхования. Затем договор вступает в силу

Шаг 7. Оплачиваем полис ДМС

Способ оплаты зависит от страхового продукта. Для страховщика предпочтительной является оплата всего годового страхового взноса целиком, но часто платеж разбивается по кварталам или месяцам. Если полис продает аффилированная с банком страховая компания, вам могут предложить кредит на ДМС.

Для юридического лица процедура выбора страховой компании и оценки своих вероятных расходов на ДМС для сотрудников примерно та же, что и у физлиц. Разница лишь в том, что страховых программ существенно больше, но больше и формальностей при заключении договора.

В нем должны быть прописаны следующие моменты (помимо уже указанных для физлиц):

  • перечень застрахованных лиц (сотрудников фирмы, пользующихся услугами ДМС);
  • порядок взаимодействия со страховой компанией как самих работников, так и представителя работодателя, на которого будет возложено решение текущих вопросов с добровольной медицинской страховкой.

Также необходимость оформления ДМС включается в трудовые договоры сотрудников фирмы, а примерный перечень услуг прописывается в коллективном договоре.

От чего зависит цена полиса ДМС

Помимо перечня услуг, включенных в полис, стоимость добровольной медстраховки зависит и от других факторов, о которых полезно знать. Среди них:

  • состояние здоровья застрахованного – зайдите на сайт любой страховой компании, где есть калькулятор ДМС, и вам первым делом предложат поставить галочки в пунктах «Наличие хронических заболеваний», «Наличие вредных привычек» и т.д. На основании этих сведений клиент зачисляется в одну из нескольких категорий страхуемых. Чем меньше болезней – тем ниже цена полиса;
  • возраст – для граждан от 18 до 39 лет при прочих равных обстоятельствах условия ДМС будут выгоднее, чем для более старших клиентов;
  • пол застрахованного – мужчины платят за ДМС больше, особенно если они трудятся в сферах, где высок риск здоровью;
  • наследственность, перенесенные травмы – если родители имели серьезные заболевания, передающиеся по наследству или в детстве вы получали черепно-мозговые травмы, то даже при отсутствии внешних проявлений этих недугов цена на полис будет выше.

Как снизить цену полиса

Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.

1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.

Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.

2 Покупка полиса «без пафоса».

Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.

3 Отказ от стоматологических услуг.

Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.

4 Использовать ДМС с франшизой.

Термин «франшиза» применительно к страховке означает, что часть расходов вы покрываете сами, а остальное оплачивается за счет страхового полиса. При этом сумма страхового взноса получается намного меньше (в 1,5-2 раза, в зависимости от программы). Франшиза выгодна, если вы болеете нечасто, но хотите защитить себя на случай внезапного серьезного заболевания или травмы.

Есть два вида ДМС с франшизой:

  • Условная франшиза – устанавливается сумма, которую платит пациент, остальное оплачивает медучреждению страховая компания. Например, при сумме франшизы в 8000 рублей вы используете услуги клиники на 15 000 рублей. 8000 вы вносите в кассу клиники сами, остальные 7000 доплачивает страховщик.
  • Безусловная франшиза – вы оплачиваете все 15 000 рублей, а 7000 страховая компания выплачивает не медучреждению, а вам.

ДМС с франшизой часто оформляется на обеспечение медикаментами (поскольку аптекам важно получать «живые» деньги хотя бы в минимальном объеме сразу – для поддержания оборотного капитала).

На какой срок можно оформить полис ДМС

Полисы ДМС оформляются на срок от одного месяца до одного года. Наиболее короткие сроки – для туристических полисов. Нередко свое здоровье страхуют на 3, 6 или 9 месяцев. Но чаще всего стандартный срок договора, особенно у юрлиц (у них от этого зависят налоговые льготы), – на 12 месяцев.

Когда нужен полис ДМС

Корпоративный полис ДМС прекрасен всегда – каким бы он ни был. Разве что над полисом с франшизой стоит поразмышлять – выгодно или нет. А вот если речь идет об индивидуальном полисе, покупать его стоит в следующих случаях:

  • у вас серьезное заболевание (не онкология), которое требует частого лечения в платных клиниках;
  • вы хотите получать медпомощь с максимальным комфортом, и у вас есть на это деньги.

Есть два способа воспользоваться услугами по полису ДМС.

  1. Прямое обращение. Вместе с полисом клиенту выдается перечень медучреждений, он может посещать терапевта в любом из них без предварительного уведомления страховой компании. При записи через регистратуру необходимо сообщить о наличии у вас полиса ДМС (если записываетесь не по телефону, а прямо в медцентре – предъявить полис и паспорт).
  2. Обращение к врачу через страховую компанию. Когда возникает необходимость, владелец полиса звонит на круглосуточный номер специалистам страховщика (обычно это дипломированные медработники) и сообщает о своем намерении посетить того или иного врача. Они сообщают, какие медучреждения работают в рамках полиса ДМС по нужному клиенту профилю, как получить направление, где есть возможность попасть к доктору без очереди. После того как застрахованный выберет медцентр и время обращения, оператор записывает его на прием, отправляя в медучреждение гарантийное письмо об оплате в рамках полиса ДМС.

Если вы сходили на прием, и врач направил вас к другому специалисту, на физиопроцедуры или на диагностические исследования, алгоритм дальнейших действий тот же. Вы либо сами выбираете медучреждение, входящее в список по вашей страховке, либо обращаетесь в колл-центр страховой компании, где вам подскажут, в каком именно медцентре, поликлинике или больнице доступны в удобное для пациента время нужные специалисты или процедуры, предусмотренные полисом ДМС.

ДМС и налоговые вычеты

Льготы по налогам при оформлении ДМС полагаются как юридическим, так и физическим лицам.

Льготы для юрлиц

Вычет по налогу на прибыль организации могут получить при наличии всех следующих условий:

  • если в договоре ДМС отмечено, что медицинское обслуживание работникам предоставляется за счет работодателя;
  • если компания заключила договор с организацией, имеющей лицензию на медицинское страхование;
  • если договоры медицинского страхования заключены страховой компанией и с каждым отдельным работником;
  • если договор заключен на 12 месяцев;
  • если страховой взнос работодателя по каждому полису не больше 6% от размера средней зарплаты конкретного работника.

Вычет по страховым взносам в ФСС и ПФР компании получают, если:

  • договор заключен на 1 год;
  • по договору работодатель возмещает работнику понесенные им расходы на медобслуживание в рамках ДМС.

Вычет по НДС производится согласно пп.7 п.3 ст.149 Налогового кодекса РФ – от этого налога освобождаются все ежемесячные страховые взносы организации.

Льготы для физлиц

Страховые выплаты, если по договору корпоративного ДМС работодатель возмещает сотруднику затраты на медобслуживание, не облагаются налогом на доходы физлиц ().

Покупателю индивидуального полиса ДМС (не важно, на кого именно оформляется полис – на себя, жену, ребенка или родственника) полагается социальный налоговый вычет в размере уплаченной за страховку суммы (на руки человек получает 13% от своих взносов).

Пример. Гражданин Н. купил полис ДМС сроком на 12 месяцев за 100 000 рублей. По закону ему полагается вычет аналогичной суммы доходов из общего объема облагаемых НДФЛ. Допустим, его доход за год составил 1 миллион рублей. НДФЛ с этой суммы он уплатил 130 000 рублей. Если применить социальный вычет в объеме стоимости полиса ДМС, то налогооблагаемой будет сумма 1 000 000 – 100 000 = 900 000 рублей. И налог с нее платится меньший – 900 000 *13% = 117 000. Покупателю полиса государство вернет разницу: 130 000 – 117 000 = 13 000 рублей. .